下記メールフォーム、もしくはページ下の各書類をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、メールにてご送付ください。 ご契約者 お名前 ご契約者 フリガナ（ローマ字） ※18歳未満の方はお申し込みができません。 保護者の方がご契約ください。 ※ローマ字でご記入ください メールアドレス ※auメール（@au.com／@ezweb.ne.jp）以外のメールアドレスをご入力ください。 旅行者との関係 本人 配偶者 親子 兄弟 雇用者 申込人住所 〒 ー ※郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます。 電話番号 留学先エリア アジアオセアニア 北米 ヨーロッパ 申込日 自宅出発日 ※未定の方は目安の日程で問題ございません。 自宅帰着日 ※未定の方は目安の日程で問題ございません。 旅行日数 未計算 旅行者 お名前(被共済者) 旅行者 フリガナ ローマ字(被共済者) ※ローマ字でご記入ください 性別 男 女 生年月日 年齢 未計算 自宅出発時年齢 未計算 旅行者(被共済者) 住所 〒 ー ※郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます。 旅行者(被共済者) 電話番号 旅行プランコード 料金表ページよりご確認いただき選択してください。 EA EB EC ED EE EF 旅行者数 人 領収金額合計 未計算 旅行の目的 観光 商用 留学 競技 航空機の免許取得 その他 「その他」の場合は目的をご記入ください 旅行中に危険な運動をなさいますか いいえ はい ※危険なお仕事とは建設工事等、危険な運動とは登山・ハングライダー等をいいます。 「はい」の場合は具体的な内容をご記入ください 現在ケガや病気で医師の治療を受けていますか いいえ はい 「はい」の場合は傷病名をご記入ください 身体に障害がありますか いいえ はい 「はい」の場合は傷病名をご記入ください 右記いずれかの保険にご加入になっていますか（生命保険は除く） いいえ はい 「はい」の場合は下記をご記入ください 普通傷害 海外旅行傷害 その他 保険会社名 死亡保険金額 万円 重要事項説明書 ・【重要事項説明書】ダウンロード（PDF版） ※お申込の前に必ずお読みください。
